大家好，周二晚上（2019年10月8日）“一技之長空中課堂”，由張培紅副秘書長為大家講述《瘟疫論譯注》的第二十六講。
她與大家一起交流吳又可關(guān)于瘟疫過程之中，辨證論治的一些獨(dú)特認(rèn)識。主要講述《瘟疫論》的 “瘟疫病正名”和“傷寒例正誤”這一部分醫(yī)論的內(nèi)容。
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正名
【原文】
《傷寒論》曰：“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病〔1〕”，后人省“氵”加“疒”為瘟，即溫也。如病證之證，后人省文作證，嗣后省“言”加“疒”為癥。又如滯下，古人為下利膿血，皆以瀉為下利，后人加“疒”為痢。要之，古無瘟、痢、癥三字，皆后人之自為變易耳，不可因易其文，以溫、瘟為兩病〔2〕，各指受病之原。乃指冬之伏寒，至春至夏發(fā)為溫?zé)�，又以非�?jié)之暖為溫疫。果爾，又當(dāng)異證異脈，不然臨治之際，何以知受病之原不同也〔3〕。設(shè)使脈病不同，病原各異，又當(dāng)另立方論治法，然則脈證治法，又何立哉？所謂枝節(jié)愈繁，而意愈亂，學(xué)者未免有多岐之惑矣。夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫?zé)崾孜惨惑w，故又為熱病，即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。今省文作“殳”加“疒”為疫。又為之疫癘。終有得汗而解，故燕冀名為汗病。此外，又有風(fēng)溫、濕溫，即溫病挾外感之兼證，各各不同，究其病則一。然近世稱疫者眾，書以溫疫者，弗遺其言也〔4〕。后以《傷寒例》及諸家所議，凡有關(guān)于溫疫，其中多有誤者，仍恐致惑于來學(xué)，悉采以正焉。
【注釋】
〔1〕發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫�。簭堉倬霸凇秱摗分兄赋鰷夭〉淖C候?yàn)椋骸疤柌�，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。此處“太陽病”三字不是太陽病的提綱證“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的代稱，而是發(fā)病第一天之意�！皭汉笔翘柋碜C必備的證候，恰如古人所云：“有一份惡寒，便有一份表證�！贝颂幍摹疤柌 币�?yàn)椤安粣汉保逝c《素問·熱論》“傷寒一日，巨陽受之”一樣，只能是“發(fā)病第一天”之意�！秱穼夭〕跗诓粣汉拿枋龈鼮槊鞔_細(xì)致：“從立春后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣發(fā)于（外），冬時伏寒變?yōu)闇夭 �。立春�?jié)后冰雪消融，春暖花開，又無突來的風(fēng)寒，病人不可能在近期內(nèi)感受寒邪。于是，古人就認(rèn)識到疾病的遠(yuǎn)期原因是“冬時伏寒”，發(fā)病之時即壯熱煩渴，且不惡寒，可推知其為里熱外發(fā)，非寒從外入。無寒邪在表，故不惡寒。
〔2〕不可因易其文，以溫、瘟為兩�。翰荒芤�?yàn)樽值膶懛ㄓ懈淖�，就把溫病與瘟病當(dāng)成是兩個病。
〔3〕何以知受病之原不同也：如果兩個人的病證一樣，根據(jù)什么說他們的得病的病原不同呢？古人有的只強(qiáng)調(diào)患病季節(jié)不同，就取不同的病名，而不是辨證論治。郭雍《仲景傷寒補(bǔ)亡論》中說：“醫(yī)家論溫病多誤者，蓋以溫病為別一種。不思冬傷于寒，至春發(fā)者謂之溫�。徊粋鹤愿酗L(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非常之氣中人為疫者，亦謂之溫。三者之溫自有不同也。”他又說：“假令春時有觸冒，自感風(fēng)寒而病，發(fā)熱惡寒、頭痛、身體痛者，既非傷寒，又非疫氣，不因春時溫氣而名溫病，當(dāng)何名也？如夏月之疾，由冬感者為熱病，不由冬感者為暑、為暍，春時亦如此也�！惫蠈【窒抻诙荆簳r感受風(fēng)寒，其病證與冬時無異卻名溫病，這種只重視發(fā)病季節(jié)的區(qū)別，而不是從臨床證候的不同來劃分傷寒與溫病的觀點(diǎn)，為寒溫關(guān)系的復(fù)雜化留下了伏筆，也為后世稱傷寒只在冬季，暑期的外感病分陰暑、陽暑提供了先例。此與仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想，以及吳又可的學(xué)說，是完全不同的。
〔4〕弗遺其言也：不要遺漏了他們的言論。
【譯文】
張仲景《傷寒論》說：“發(fā)熱，而且口渴，不惡寒不怕冷的病人，就是溫病。”后世的人們省略了溫字的“氵”字旁，又加上“疒”字旁就把“溫”字變成了“瘟”字，所以后世說的瘟病，就是張仲景說的溫病。又比如病證的證字，后人省文簡寫寫成證字，往后省去了證字的“言”字旁，又加上“疒”字旁，變成了“癥”字。又比如“滯下”這個病名，古代的人說的是瀉下膿血性大便的病癥，都是把瀉下當(dāng)作“下利”，后人把“利”字加上“疒”字旁，就變成了“痢”字�？傊�，古代沒有瘟、痢、癥三個字，都是后世的人自作主張，變易古文創(chuàng)作的字。不能因?yàn)槲淖指淖兞藢懛�，就把瘟病與溫病當(dāng)成是兩個病，然后分別去找各自的得病原因，就說冬天潛伏的寒邪，至春天發(fā)作的是溫病，到夏天發(fā)作的是熱��；而把當(dāng)時季節(jié)中不是正常的溫暖氣候造成的病證，稱為溫疫。如果真是那樣有所不同的話，又應(yīng)當(dāng)有不同的證候、不同的脈象；如果不是有不同的證候與脈象，臨床治病的時候，怎么知道這是由不同病原引起的呢？假如真的是病人的脈象和癥狀不同，致病的原因也不相同，就應(yīng)當(dāng)另外再立一套方藥和治療方法，但是病人的脈象、證候、治療方法，哪里有什么不同、怎么立法呢？正象人們所說的，樹的枝節(jié)越是繁茂，人們的認(rèn)識越容易混亂，初學(xué)的人不可避免地會有歧路亡羊，不知道該何去何從的感覺。
所謂的“溫”，就是“熱”的開始，而“熱”正是“溫”的終點(diǎn)，溫與熱是開頭與結(jié)尾連在一起的一個不可分割的整體。所以稱為熱病的病證，就是溫病；又可以稱其為疫病的原因，是因?yàn)闇匾卟⊥らT連戶地發(fā)生，就好象服徭役一樣誰也不能幸免，大家一律平等，所以叫溫疫�，F(xiàn)在是把“役”字，省去雙人的偏旁，再加上“疒”字旁，就變成了疫字，又可以稱之為疫癘。因?yàn)闇匾咦詈笸玫胶钩霾挪∮�，所以河北的燕趙一帶稱溫疫為汗病。這之外，還有風(fēng)溫、濕溫的名稱，也就是溫病夾雜著外感其他的邪氣，造成的兼夾證候。雖然表現(xiàn)各不相同，深入研究他們的病證證候完全是一樣的。盡管這樣，近代以來稱作溫疫的人比較多，我的書名取作“溫疫論”，主要是為了不被人們忽視。后邊按照《傷寒例》以及各家的議論，凡是對于溫疫的論述有錯誤的，都進(jìn)行訂正，怕的是造成后人學(xué)習(xí)時的困惑。
【評介】
“正名”一詞出于《論語》，孔子的學(xué)生問他，您當(dāng)政之后首先做什么？孔子回答說：“必也，正名乎？名不正則言不順，言不順則事不成。”名與實(shí)的問題，歷來受古人的重視，盡管先秦出現(xiàn)過“白馬非馬”“雞三足”之類的偏激論點(diǎn)，按名責(zé)實(shí)仍然是古人格物致知、推求事理的重要手段。中醫(yī)學(xué)的歷史上就有過中藥的“名實(shí)圖考”、“古今病名考”等辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流的工作。
吳又可認(rèn)為，仲景說的溫病與他說的溫疫，是一類相同的病證，只不過寫的文字有所不同。這是很值得稱贊的觀點(diǎn)。但是，張仲景說的溫病是沒有表證的外感熱病，屬于里熱外發(fā)的起病形式，治療不用解表，而是需要直清里熱，并且這種溫病只出現(xiàn)于春季。這與后世說的溫病從表起病，廣泛的分布于四季之中，治療需要“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)分證、“治上焦如羽”的輕清解表的證候，顯然是不同的。筆者認(rèn)為張仲景所說的溫病，屬于狹義溫病，是廣義外感熱病的一種特殊發(fā)病類型的病證；而后世所說的泛發(fā)于四季的溫病，是廣義的溫病，在病證表現(xiàn)上與張仲景所說的傷寒、中風(fēng)基本一致，治療也應(yīng)當(dāng)采取相同的方法。有關(guān)論述可以參見曹東義著《中醫(yī)外感熱病學(xué)史》，中醫(yī)古籍出版社2004年第一版。
古人對于外感熱病病因的認(rèn)識，漢代之前都主張溫?zé)岵∈莻诤啊Ｎ覀冋f《素問》熱病、仲景傷寒、曹植疫氣，其實(shí)是一物而三象，不是三類不同的病癥，是古人在認(rèn)識取向上的不同側(cè)重點(diǎn)造成的。也就是說，《素問》重視外感熱病的發(fā)熱癥狀，仲景重視外感熱病的得病原因，曹植看重外感熱病的流行性危害，因此才有了三種不同的名稱。
張鳳逵《傷暑全書》將夏季的溫?zé)岵。Q為暑��；吳又可《溫疫論》把流行的溫?zé)岵。Q為溫疫；清代溫病四大家，把一切溫?zé)岵「爬樗臅r溫病。他們對溫?zé)岵〉拿�，都反映了溫�(zé)岵〉囊粋�或幾個方面，我們切不可因?yàn)槠洳煌拿Q，而將它們說成是不同的疾病。當(dāng)然，每個古代醫(yī)學(xué)家個人的醫(yī)學(xué)經(jīng)歷有限，也不可能見到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的各種傳染病的全部，他們總結(jié)的規(guī)律也難適用于一切傳染��；另外，同一種溫?zé)岵≡诎l(fā)病季節(jié)上的不同，病人體質(zhì)各異，可以導(dǎo)致其在證候表現(xiàn)方面有很大區(qū)別，可以有風(fēng)熱、溫?zé)帷駸岬炔煌憩F(xiàn)形式。因此才有《難經(jīng)》“傷寒有五”的廣義傷寒學(xué)說，其實(shí)“傷寒”何止有五？《傷寒例》稱傷寒有十，朱肱稱傷寒有十二，吳又可稱疫氣之病各有異氣。
古人試圖區(qū)別不同的外感熱病，但由于時代與科學(xué)發(fā)展水平的限制，不可能與現(xiàn)代的傳染性和感染性疾病，在名稱上一一對應(yīng)。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，“外感熱病”包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)許多傳染和感染性疾病，我們也不能據(jù)此就認(rèn)定古人已經(jīng)掌握了眾多不同的傳染性和感染性疾病具體而詳細(xì)的區(qū)別。相反，古人還是根據(jù)他們自己的見解，將眾多不同的傳染性和感染性疾病所共有的證候、發(fā)展變化規(guī)律、治療的法則、方藥，歸結(jié)到一起，把它們概括為成一類病證。他們在命名這類外感熱病時，或名之為熱病，或名之為傷寒，或名之為溫疫，或名之為溫病。這是由于他們在認(rèn)識上的細(xì)微區(qū)別，或者說他們的不同著重點(diǎn)，使他們命名成不同溫?zé)岵〉脑颉?/font>
《傷寒例》正誤
【原文】
《陰陽大論》云〔1〕：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則四時正氣之序也〔2〕。冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者〔3〕，以其最成殺厲之氣也〔4〕。中而即病者〔5〕，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭�，至夏變�(yōu)槭畈 ?〕。暑者，熱極重于溫也。
成注〔7〕：《內(nèi)經(jīng)》曰“先夏至為溫病，后夏至為暑病”，溫暑之病，本于傷寒而得之。
正誤〔8〕：按十二經(jīng)絡(luò)〔9〕，與夫奇經(jīng)八脈〔10〕，無非營衛(wèi)氣血，周布一身而營養(yǎng)百骸〔11〕。是以天真元?dú)�，無往不在，不在則麻木不仁。造化之機(jī)〔12〕，無刻不運(yùn)，不運(yùn)則顛倒仆絕。然風(fēng)寒暑濕之邪惡，與吾之營衛(wèi)，勢不兩立，一有氣干，疾苦作矣，茍或不除，不危即斃。上文所言冬時嚴(yán)寒所傷，中而即病者為傷寒，不即病者，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈�。然風(fēng)寒所傷輕則感冒，重則傷寒，即感冒一證，風(fēng)寒所傷之最輕者，尚爾頭疼身痛、四肢拘急、鼻塞聲重、痰嗽喘急、惡寒發(fā)熱，當(dāng)即為病，不能容隱〔13〕，今冬時嚴(yán)寒所傷，非細(xì)事也，反能藏伏過時而發(fā)者耶？更問何等中而即病〔14〕？何等中而不即病？何等中而即病者，頭痛如破、身痛如杖、惡寒項(xiàng)強(qiáng)、發(fā)熱如炙，或喘、或嘔，甚則發(fā)痙、六脈疾數(shù)、煩躁不寧，至后傳變，不可勝言，倉卒失治，乃致傷生？何等中而不即病者，感則一毫不覺，既而延至春夏，當(dāng)其已中之后，未發(fā)之前，飲食起居如常，神色聲氣，纖毫不異，其已發(fā)之證，勢不減于傷寒？況風(fēng)寒所傷，未有不由肌表而入，所傷皆同營衛(wèi)，所感均系風(fēng)寒，一者何其蒙懵〔15〕，中而不覺，藏而不知；一者何其靈異，感而即發(fā)，發(fā)而根屬同源而異流，天壤之隔，豈無說耶〔16〕？既無其說，則知溫?zé)嶂�，非風(fēng)寒所中矣。且言寒毒藏于肌膚之間，肌為肌表，膚為皮之淺者，其間一毫一竅，無非營衛(wèi)經(jīng)行所攝之地〔17〕，即感冒些小風(fēng)寒，尚不能稽留，當(dāng)即為病，何況受嚴(yán)寒殺厲之氣，且感受于皮膚最淺之處，反能容隱者耶？以此推之，必?zé)o是事矣。凡治客邪大法，要在表里分明，所謂未入于腑者，邪在經(jīng)也，可汗而已；既入于腑者，邪在里也，可下而已。果系寒毒藏于肌膚，雖過時而發(fā)，邪氣猶然在表，治法不無發(fā)散，邪從汗解。后世治溫?zé)岵≌撸魣?zhí)肌膚在表之邪，一投發(fā)散，是非徒無益，而又害之矣。
凡病先有病因，方有病證，因證相參，然后始有病名，稽之以脈〔18〕，而后可以言治。假令傷寒、中暑，各以病邪而立名〔19〕，今熱病以病證而立名，上文所言暑病，反不若言熱病者，尚可模糊，若以暑病為名，暑為病邪〔20〕，非感盛夏之暑，不可以言暑病。言暑病，乃是香薷飲之證〔21〕，彼此豈可相混？凡客病感邪之重，則病甚，其熱亦甚；感邪之輕，則病輕，其熱亦微。熱之微甚，存乎感邪之輕重也〔22〕。二三月及八九月，其時亦有病重、大熱不止、失治而死者。五六月亦有病輕、熱微、不藥而愈者。凡溫病四時皆有〔23〕，但仲夏感者多，春秋次之，冬時又次之，但可以時令分病之多寡，不可以時令分熱之輕重也。
【注釋】
〔1〕《陰陽大論》：為古代的醫(yī)學(xué)著作，很久以前就遺失了，張仲景的《傷寒論·傷寒例》曾引用過其中的文字。吳又可此下的引文都出于《傷寒例》
〔2〕此則四時正氣之序也：這是四季正常的氣候序列。
〔3〕以傷寒為毒者：把傷于寒作為最有害的病因邪氣。
〔4〕以其最成殺厲之氣也：這是因?yàn)楹�，是最具有殺傷力的氣體。古人認(rèn)為春生夏長秋收冬藏，秋之氣主殺，冬之氣主藏。
〔5〕中而即病者：遭受了寒邪，立即發(fā)病的人。中：受到、遭受、正對上。
〔6〕至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈。旱搅舜禾觳∪说牟∽C就變成了溫病，到了夏天就變成了暑病。這是按季節(jié)命名外感熱病的一種學(xué)說�！端貑枴嵴摗吩疲骸胺膊蓽卣�，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。
〔7〕成注：金代成無己對張仲景的《傷寒雜病論》作過注解，書名叫《注解傷寒論》，對后世影響很大。
〔8〕正誤：改正錯誤。這是一種研究古代著作的體例。
〔9〕十二經(jīng)絡(luò)：手三陰三陽經(jīng)、足三陰三陽經(jīng)，合在一起被稱為十二經(jīng)，也叫十二條正經(jīng)。
〔10〕奇經(jīng)八脈：十二經(jīng)之外的八條大的經(jīng)脈的總稱。計有陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈、沖脈、任脈、督脈、帶脈。
〔11〕百�。喝淼墓趋�。�。喝说墓穷^、尸骨。
〔12〕造化之機(jī)：大自然的規(guī)律，此處指人體的生理代謝。
〔13〕不能容隱：不能容留隱藏。
〔14〕何等中而即�。涸鯓硬攀鞘艿胶皞土⒓窗l(fā)病的？
〔15〕一者何其蒙懵：一種情況是那么渾然不清楚。
〔16〕天壤之隔，豈無說耶：這兩種表現(xiàn)的區(qū)別就象天與地之大，怎么能沒有一個說法呢。
〔17〕無非營衛(wèi)經(jīng)行所攝之地：全都是營氣與衛(wèi)氣運(yùn)行經(jīng)過、管理的地方。
〔18〕稽之以脈：用脈搏的情況進(jìn)行考察。
〔19〕假令傷寒、中暑，各以病邪而立名：假如象傷寒與中暑，它們都是用病邪的名稱命名的疾病。
〔20〕若以暑病為名，暑為病邪：假如把暑病作為病名，暑氣就是致病的邪氣。
〔21〕言暑病，乃是香薷飲之證：說到暑病，就是香薷飲所治療的病證。吳又可的這個觀點(diǎn)受了“暑必夾濕”，以及陰暑、陽暑學(xué)說的影響，是不全面的�？梢詤⒁娡趺嫌⒌摹稖�?zé)峤?jīng)緯》。
〔22〕熱之微甚，存乎感邪之輕重也：發(fā)熱的輕與重，是由感受邪氣的多與少決定的。
〔23〕凡溫病四時皆有：凡是溫病的病證，一年的四季都可以見到，不局限于春季。此說也屬于注釋者所說的“廣義溫病學(xué)說”。
【譯文】
漢代之前的《陰陽大論》說：春天的氣候是溫和的，夏天的氣候是暑熱，秋天的氣候則為清冷偏涼，冬天的氣候則為寒冷凜冽，這是四季的正常氣候的順序。冬天的時候，氣候寒涼，天地之間的萬物都深藏其精氣，有修養(yǎng)的君子也注意使他的精氣堅(jiān)固緊密，這樣就不會被寒邪傷害。如果接觸、暴露于寒冷的環(huán)境之中，受到寒氣的傷害，患的病證的名字就叫傷寒。人體被四季的不正常氣候傷害，都能產(chǎn)生疾病，其中的寒氣被稱為毒邪，這是由于寒氣具有最強(qiáng)大的殺戮屬性。人體被寒邪擊中之后立即發(fā)病的，病名就叫傷寒；感受寒邪之后沒有立即發(fā)病，寒毒邪氣潛藏在肌肉皮膚之內(nèi)，等到春天發(fā)病就變成了溫病，到夏天發(fā)病的就叫暑病。所謂暑病，就是它的熱勢比溫病重得多。
金代的成無己為《傷寒例》注解說：《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“在夏至之前得病叫溫病，在夏至之后得病叫暑病。”溫病暑病，都是因?yàn)閭诤暗玫牟 ?/font>
吳又可正誤：人體全部的十二條正經(jīng)，以及被稱為“奇經(jīng)八脈”的其他八條主要經(jīng)脈，其中流動的無非是營衛(wèi)之氣和氣血，它們分布到全身，并且營養(yǎng)滋潤全身的骨骼。因此說人體的天然的真氣和元?dú)獬錆M全身，身體沒有一處不存在氣血元?dú)�，氣血元�(dú)獠淮嬖诘牡胤骄蜁槟緵]有知覺。大自然的規(guī)律和人體的生理機(jī)能，沒有一刻是不運(yùn)動變化的，人體的氣血不運(yùn)動變化，就會摔倒在地氣絕身亡。這樣說來風(fēng)寒暑濕的邪氣，性質(zhì)惡劣，和我們的身體之中的營氣衛(wèi)氣，是相互對立勢不共存的，一旦有外來的邪氣干擾，人身體的疾病和痛苦也就產(chǎn)生了。假如邪氣在人體之內(nèi)，不能被清除，那么病證的結(jié)局不是危重就是死亡。
上面《傷寒例》的陰陽大論所說的“被冬天的嚴(yán)寒氣候所傷害，人體在被寒邪擊中之后立即發(fā)病的，病名就叫傷寒；感受寒邪之后沒有立即發(fā)病，等到春天發(fā)病就變成了溫病；到夏天發(fā)病的就叫暑病�！北M管這樣，風(fēng)寒邪氣傷害人體，出現(xiàn)的比較輕的病證叫感冒，比較重的病證叫傷寒。即便是比較輕的感冒病，屬于被風(fēng)寒邪氣傷害的最輕的病證，尚且還會出現(xiàn)頭部疼痛，身體也疼痛，四肢拘緊攣急，鼻子堵塞，聲音重濁不揚(yáng)，吐痰咳嗽，喘促起急，憎寒怕冷，身體發(fā)熱，受寒之后立即發(fā)病，邪氣不能容留隱藏�，F(xiàn)在于冬天受了寒邪的嚴(yán)重傷害，不是一件小事，寒邪怎能夠隱藏潛伏過冬季到春季發(fā)病呢？我們可以進(jìn)一步發(fā)問，怎樣才是受到寒邪傷害就立即發(fā)病的？怎樣的情況才是受到寒邪的傷害而沒有立即發(fā)病的呢？
為什么受到寒邪的傷害立即發(fā)病的人，頭部劇烈疼痛象要破裂一樣，身體疼痛象被棍子痛打了一樣，身體怕冷，項(xiàng)背僵硬，發(fā)熱象被火烤過一樣，有的喘息，有的嘔吐，甚至發(fā)生驚風(fēng)，兩手的寸關(guān)尺脈跳的都很急快，心情煩躁不安，以至于后來的種種傳變，更是數(shù)不勝數(shù)，倉促之間治療失誤，就會傷害病人的生命？為什么感受了寒邪不立即發(fā)病的，感受寒邪的時候竟然一絲一毫都沒有知覺，進(jìn)一步寒邪能夠在體內(nèi)存留到春季？在病人已經(jīng)感受寒邪之后，沒有發(fā)病之前，病人竟然能夠飲食正常、活動自如，其神情面色、聲音氣息，與無病之時一點(diǎn)異常也沒有，其發(fā)病之后的證候，熱勢一點(diǎn)也不比傷寒差？何況傷寒邪氣傷人，沒有不從人體的肌肉體表進(jìn)入身體的，邪氣傷害的部位都是營氣與衛(wèi)氣，他們感受的都是風(fēng)寒，為什么一種人是那樣懵懂昏然不知，寒邪傷害了還完全不知道，邪氣藏于體內(nèi)也完全沒有感覺？而另一類人卻那么機(jī)靈，一有寒邪傷害就發(fā)�。堪l(fā)病的根源雖同屬于感受寒邪，卻有如此不同的轉(zhuǎn)歸，其差別如同天上與人間，難道沒有解釋的說法嗎？既然沒有合理的解釋，就可以知道溫病熱病的病因，不是風(fēng)寒傷害的。
況且《傷寒例》說寒邪毒氣潛藏在“肌膚”的中間，“肌”就是肌肉的表層，“膚”就是皮膚的淺層，這種肌膚之中的一根毫毛、一個汗孔，沒有一個不是營氣與衛(wèi)氣管理的地方，即便是受到一點(diǎn)的風(fēng)寒襲擊，寒邪還不能停留在肌膚之間，當(dāng)下就發(fā)為傷寒病，更不用說是受到冬天十分寒冷的邪氣的傷害，并且還是在皮膚最為膚淺的部位受的傷害，卻反而能夠被容留隱藏下來嗎？用上述的道理來推斷，必定不會發(fā)生寒邪潛藏在肌膚的事情。
治療外來邪氣的主要法則，最重要的是要把表證與里證辨別明確，所說的“還沒有進(jìn)入腑的部位”的病人，這是邪氣還在經(jīng)絡(luò)的階段，可以使用發(fā)汗的治療方法使病人痊愈；在“已經(jīng)進(jìn)入到腑的部位”的患者，屬于邪氣已經(jīng)入里，可以使用瀉下的治療方法使病人痊愈。如果確實(shí)是寒邪毒氣隱藏在肌膚的部位，雖然是過了一個季節(jié)發(fā)病，邪氣仍然在肌膚的體表，治療的方法無非是發(fā)汗散邪，使邪氣從汗出而解除。后世的治療溫病熱病的人們，假如拘泥于“肌膚部位的在表的邪氣”的學(xué)說，一概使用發(fā)散的藥物，這對于病情不僅沒有益處，還會造成對于病人的損害。
凡是患病，都是先有致病的原因，然后才能有病證的出現(xiàn)，病因與病證互相參照，這樣之后才能形成病的名稱，在考察了病人的脈象之后，才能夠談?wù)摬∪说闹委焼栴}。假如傷寒、中暑，都是因?yàn)椴⌒暗脑虿湃〉牟∶�，現(xiàn)在的“熱病”是因?yàn)榘l(fā)熱的證候而確定的病名，上面所說的暑病，反而不如說是熱病，因?yàn)闊岵〉拿Q還可以比較寬泛；如果用暑病命名，暑氣作為致病的邪氣，不是在盛夏的時候受病，就不能說是暑病。如果說是暑病，不過是香薷飲所治療的病證，這與所說的伏氣暑病兩者豈能混稱？
凡是外來邪氣引起病證，邪氣深重的，病證就嚴(yán)重，病人的熱勢也高；感受的邪氣輕淺，所患的病證就比較輕淺，病人的熱勢也因此而輕微。病人熱勢的輕與重，完全取決于所感受的邪氣的輕與重。每年的二三月分，以及每年的八九月分，這期間有的患外感病的病情深重，高熱不退，可以因?yàn)槭ブ委煏r機(jī)而死亡。每年的五月六月期間，患病的往往比較輕，熱勢也不很重，有些患者可以不用藥而自己痊愈。大概說來溫病的病證一年四季都可以發(fā)生，只是夏季發(fā)病率比較高，春天與秋天少一些，而冬天的溫病更少一些。只能按照季節(jié)估計發(fā)病人數(shù)的多與少，不能按照季節(jié)來劃分患病的證候的輕與重。
【評介】
《素問》與《靈樞》提出了“冬傷于寒，春必溫病”，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”的學(xué)說，為伏氣溫病說的濫觴。然而，《素問》與《靈樞》的作者在這里，并沒有明說傷于寒的邪氣可以伏藏在肌體的內(nèi)部，而僅僅是說溫病和暑病，可以有很遙遠(yuǎn)的原因，是在冬季傷了寒邪之后，就容易在春夏季節(jié)患溫病、熱病。因此可以有“藏于精者，春不病溫”的情況。但是，當(dāng)后世有了“伏氣溫病”學(xué)說之后，人們才進(jìn)一步上溯并追認(rèn)、確定《素問》的“冬傷于寒，春必溫病”，說的就是伏氣溫病，其中確有強(qiáng)迫古人的嫌疑。
《傷寒例》是《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》、《陰陽大論》的熱病學(xué)說走向《傷寒雜病論》的理論橋梁，既體現(xiàn)了仲景學(xué)說與“古訓(xùn)”在學(xué)術(shù)上的繼承關(guān)系，又反映了其辨證論治的突出成就，與《傷寒論》文字、內(nèi)容如神龍出沒，首尾相應(yīng)�！秱芬谩蛾庩柎笳摗返挠^點(diǎn)，首次明確提出寒毒伏藏是溫病、暑病的病因。故云：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭�，至夏變�(yōu)槭畈�。暑病者，熱極重于溫也”。“伏氣溫病”學(xué)說認(rèn)為，溫病只發(fā)于春季，由于病因?yàn)閭诤�，是廣義傷寒眾多病證中的一種。
張仲景在《傷寒論》中指出溫病的證候?yàn)椋骸疤柌�，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。此處“太陽病”三字不是太陽病的提綱證“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的代稱，而是發(fā)病第一天之意�！皭汉笔翘柋碜C必備的證候，恰如古人所云：“有一份惡寒，便有一份表證�！贝颂幍摹疤柌 币�?yàn)椤安粣汉�，故與《素問·熱論》“傷寒一日，巨陽受之”一樣，只能是“發(fā)病第一天”之意。仲景受《熱論》學(xué)術(shù)思想影響，也有“傷寒一日，太陽受之”的論述。同理，“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”這兩條經(jīng)文中的“陽明病”，也不是其提綱證的“胃家實(shí)”的代稱，而是“發(fā)病第二天”之意。否則，我們就無法解釋這三條原文。這也是仲景《傷寒論》受《素問·熱論》“日傳一經(jīng)”影響的有力例證。
《傷寒例》對溫病初期不惡寒的描述更為明確細(xì)致：“從立春后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣發(fā)于（外），冬時伏寒變?yōu)闇夭 �。立春�?jié)后冰雪消融，春暖花開，又無突來的風(fēng)寒，病人不可能在近期內(nèi)感受寒邪。于是，古人就認(rèn)識到疾病的遠(yuǎn)期原因是“冬時伏寒”，發(fā)病之時即壯熱煩渴，且不惡寒，可推知其為里熱外發(fā)，非寒從外入。無寒邪在表，故不惡寒。
對伏氣溫病的治療，因其為里熱外發(fā)，無惡寒表證，故當(dāng)直清里熱，無須發(fā)汗解表；又因伏氣溫病，為里熱外發(fā)，壯熱煩渴，無麻黃湯、桂枝湯的證候，故知仲景必不以麻、桂之劑治無表證之伏氣溫��；另外，因其為里熱亢盛之證，其白虎、柴胡、承氣、黃芩、竹葉石膏諸清熱瀉火的湯劑勢在必施。
《諸病源候論·傷寒諸侯》在區(qū)別外感病表證、里證的證侯和治法上做了十分細(xì)致的論述：“傷寒初，一日至二日，病在皮膚，名為在表。表者，陽也，法宜發(fā)汗。今發(fā)汗不解者，此是陽不受病。陽受病者，其人身體疼痛，發(fā)熱而惡寒，敕嗇拘急，脈洪大，有此證候則為病在表，發(fā)汗則愈。若但煩熱，不惡寒，身不疼痛，此為表不受病，故雖強(qiáng)發(fā)汗，而不能解也�！闭f明汗法僅用于有表證之熱病。
王安道繼承仲景關(guān)于溫病初起不惡寒的觀點(diǎn)，他在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中說：“觀此（發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫�。﹦t知溫病不當(dāng)惡寒，而當(dāng)渴，其惡寒而不渴者，非溫病矣。”“溫病、熱病后發(fā)于天令暄熱之時，怫熱自內(nèi)而達(dá)于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒，或酸苦之劑，不足以解之�！蓖跏洗苏摮浞终f明溫病是里熱外發(fā)，初起便須直折里熱，無須發(fā)表。
明代陶華《傷寒瑣言》云：“夫溫病欲出，值天時和煦，自內(nèi)達(dá)表，脈反見于右關(guān)，不浮緊而微數(shù)。曰：惡寒否乎？曰：傷寒自冬月風(fēng)寒而成，外則有惡寒惡風(fēng)之證。既名為溫，則無此證矣。盍觀之《經(jīng)》曰：‘太陽病，發(fā)熱不惡寒而渴者，溫病也�！粣汉�，則病非因外來，渴則明其自內(nèi)達(dá)表。”陶華尊重仲景對溫病的定義，明確指出溫病是里熱外發(fā)。
吳又可著《溫疫論》時亦宗仲景“發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”之論。清初汪琥《傷寒論辨證廣注》亦云：“此溫病由溫氣而得，故不惡寒，初起便即發(fā)熱而渴也�！�
如上所述，諸醫(yī)學(xué)名家均宗仲景和《傷寒例》的伏氣溫病說。認(rèn)為伏氣溫病只發(fā)于春季，初起無惡寒表證，屬里熱外發(fā)型熱病，是廣義傷寒的一種類型，治當(dāng)清泄里熱，不須發(fā)表。
晉唐時期，傷寒與溫病的界線已有模糊的趨勢。葛洪《肘后方》云：“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異。其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)，名為傷寒；其冬月不甚寒，多暖氣及西風(fēng)，使人骨節(jié)緩墮，受病，至春發(fā)，名為時行；其年歲中有癘氣，兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候并相似。又貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行，道術(shù)符刻言五溫，亦復(fù)殊，大歸終止是共途”。在治療上主張：“傷寒有數(shù)種，人不能別之，令一藥盡治之者，若初覺頭疼肉熱、脈洪起一二日，便做蔥鼓湯----。”《小品方》的作者對此持不同觀點(diǎn)，并據(jù)《傷寒例》中的觀點(diǎn)，論述傷寒與溫病、時氣的區(qū)別，但較少言及溫病的證侯。
《千金》云“《小品》曰：古今相傳，稱傷寒為難療之疾，時行溫疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時行溫疫為疫氣耳。云傷寒是雅士之辭，天行溫疫是田舍間號耳，不說病之異同也。考之眾經(jīng)，其實(shí)殊矣。所宜不同，方說宜辨，是以略述其要�！督�(jīng)》言：春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此四時正氣之序也。冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子周密，則不傷于寒。或觸冒之者，乃為傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺厲之氣也。中而即病，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈�。暑病熱極，重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌撸杂啥瑫r觸冒寒冷之所致，非時行之氣也。凡時行者，是春時應(yīng)暖，而反大寒；夏時應(yīng)熱，而反大冷；秋時應(yīng)涼，而反大熱；冬時應(yīng)寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，則時行之氣也。傷寒之病，逐日深淺，以施方治。今世人得傷寒，或始不早治，或治不主病，或日數(shù)久淹，困乃告師。師茍（不）依方次第而療，則不中病。皆宜臨時消息制方，乃有效也�！薄缎∑贩健窞闁|晉陳延之所撰，在晉唐時期影響很大，其中的觀點(diǎn)可以說是當(dāng)時非常有代表性的認(rèn)識�！缎∑贩健匪玫摹敖�(jīng)言”，取之于《傷寒例》，其中有不少虛詞文字的差錯、訛誤，明顯不同的是伏寒所藏匿的部位，《傷寒例》為“藏于肌膚”，而《小品》則作“藏于肌骨”。
《諸病源侯論》以“日轉(zhuǎn)一經(jīng)”列述溫病的證侯，但究其實(shí)質(zhì)，乃承襲傷寒諸侯加以鋪張而成，不僅毫無創(chuàng)見，而且使本已有所混亂的傷寒與溫病的界線更加模糊不清。但巢氏之論僅限于以六經(jīng)分證，并未言其太陽溫病有惡寒表證。
到了宋代，始見溫病有惡寒表證的記述，但病證限于春季，病因也為外感風(fēng)寒。朱肱《類證活人書》云：“夏至以前發(fā)熱惡寒，頭疼身體痛，其脈浮緊，此名溫病也。春月傷寒謂之溫病。冬傷于寒，輕者夏至以前發(fā)為溫病�！边@是溫病有惡寒表證的最早記述，寒溫關(guān)系復(fù)雜化約從此發(fā)端。清初名醫(yī)汪琥《傷寒論辨證廣注》認(rèn)為朱氏不解仲景書旨，誤出謬說。他說：“此直是春月傷寒，何得云冬傷于寒，至春始為溫病邪？其言不順�！�
朱氏關(guān)于溫病有惡寒表證的觀點(diǎn)，被南宋名醫(yī)郭雍繼承并加以闡發(fā)，提出新感溫病論。他在《仲景傷寒補(bǔ)亡論》中說：“假令春時有觸冒，自感風(fēng)寒而病發(fā)熱惡寒、頭痛、身體痛者，即非傷寒，又非疫氣，不因春時溫氣而名溫病，當(dāng)何名也？如夏月之疾，由冬感者為熱病，不由冬感者為暑、為暍，春時亦如此。”郭氏在提出春季新感風(fēng)寒溫病說時，對伏氣溫病說也未持排斥態(tài)度，他說：“醫(yī)家論溫病多誤者，蓋以溫病為別一種。不思冬傷于寒，至春發(fā)者謂之溫�。徊粋鹤愿酗L(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非常之氣中人為疫者，亦謂之溫。三者之溫自有不同也�！憋@然郭氏認(rèn)為發(fā)于春季的外感熱病，無論由于伏氣、新感或時邪，均謂之溫病。其區(qū)分傷寒和溫病，僅以發(fā)病季節(jié)不同，并不以證侯特征為據(jù)，致使溫病與傷寒的關(guān)系復(fù)雜化。
葉天士云；“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化入里；溫邪則熱變最速。”溫邪既然可以“熱變”，說明其為病初期不熱，或亦有惡寒表證。其“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)分證，也屬表證無疑。吳鞠通對仲景關(guān)于溫病初期不惡寒的觀點(diǎn)采取明確的否定態(tài)度。他說：“仲景所云不惡寒者，非全不惡風(fēng)寒也，其先也惡風(fēng)寒，既熱之后乃不惡風(fēng)寒也。”吳氏不僅明確表示溫病初起有惡寒表證，而且其所論溫病之中包括冬溫、春溫、風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、溫毒等四時眾多溫病和熱病，與漢代之前的廣義傷寒所包括的眾多熱病基本相同，可以稱之為廣義溫病。
溫病學(xué)說發(fā)展至清代，其概念含義已由伏氣變?yōu)樾赂�；由僅發(fā)于春季變?yōu)榭煞喊l(fā)于四季；由里熱外發(fā)變成由表入里；由治當(dāng)清泄里熱變?yōu)橹萎?dāng)發(fā)汗泄表。此與伏氣溫病說的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有了明顯的區(qū)別，故可名為廣義溫病。 祝賀張培紅主任講述《瘟疫論譯注》成功！ 她與大家一起討論了吳又可《瘟疫論》的 “瘟疫病正名”和“傷寒例正誤”的有關(guān)內(nèi)容。
“正名”一詞出于《論語》，孔子的學(xué)生問他，您當(dāng)政之后首先做什么？孔子回答說：“必也，正名乎？名不正則言不順，言不順則事不成�！泵c實(shí)的問題，歷來受古人的重視，盡管先秦出現(xiàn)過“白馬非馬”“雞三足”之類的偏激論點(diǎn)，按名責(zé)實(shí)仍然是古人格物致知、推求事理的重要手段。中醫(yī)學(xué)的歷史上就有過中藥的“名實(shí)圖考”、“古今病名考”等辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流的工作。
吳又可認(rèn)為，仲景說的溫病與他說的溫疫，是一類相同的病證，只不過寫的文字有所不同。這是很值得稱贊的觀點(diǎn)。但是，張仲景說的溫病是沒有表證的外感熱病，屬于里熱外發(fā)的起病形式，治療不用解表，而是需要直清里熱，并且這種溫病只出現(xiàn)于春季。這與后世說的溫病從表起病，廣泛的分布于四季之中，治療需要“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)分證、“治上焦如羽”的輕清解表的證候，顯然是不同的。筆者認(rèn)為張仲景所說的溫病，屬于狹義溫病，是廣義外感熱病的一種特殊發(fā)病類型的病證；而后世所說的泛發(fā)于四季的溫病，是廣義的溫病，在病證表現(xiàn)上與張仲景所說的傷寒、中風(fēng)基本一致，治療也應(yīng)當(dāng)采取相同的方法。有關(guān)論述可以參見曹東義著《中醫(yī)外感熱病學(xué)史》，中醫(yī)古籍出版社2004年第一版。
古人對于外感熱病病因的認(rèn)識，漢代之前都主張溫?zé)岵∈莻诤�。我們說《素問》熱病、仲景傷寒、曹植疫氣，其實(shí)是一物而三象，不是三類不同的病癥，是古人在認(rèn)識取向上的不同側(cè)重點(diǎn)造成的。也就是說，《素問》重視外感熱病的發(fā)熱癥狀，仲景重視外感熱病的得病原因，曹植看重外感熱病的流行性危害，因此才有了三種不同的名稱。
張鳳逵《傷暑全書》將夏季的溫?zé)岵�，稱為暑�。粎怯挚伞稖匾哒摗钒蚜餍械臏�?zé)岵�，稱為溫疫；清代溫病四大家，把一切溫?zé)岵「爬樗臅r溫病。他們對溫?zé)岵〉拿�，都反映了溫�(zé)岵〉囊粋�或幾個方面，我們切不可因?yàn)槠洳煌拿Q，而將它們說成是不同的疾病。當(dāng)然，每個古代醫(yī)學(xué)家個人的醫(yī)學(xué)經(jīng)歷有限，也不可能見到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的各種傳染病的全部，他們總結(jié)的規(guī)律也難適用于一切傳染�。涣硗�，同一種溫?zé)岵≡诎l(fā)病季節(jié)上的不同，病人體質(zhì)各異，可以導(dǎo)致其在證候表現(xiàn)方面有很大區(qū)別，可以有風(fēng)熱、溫?zé)�、濕熱等不同表現(xiàn)形式。因此才有《難經(jīng)》“傷寒有五”的廣義傷寒學(xué)說，其實(shí)“傷寒”何止有五？《傷寒例》稱傷寒有十，朱肱稱傷寒有十二，吳又可稱疫氣之病各有異氣。
古人試圖區(qū)別不同的外感熱病，但由于時代與科學(xué)發(fā)展水平的限制，不可能與現(xiàn)代的傳染性和感染性疾病，在名稱上一一對應(yīng)。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，“外感熱病”包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)許多傳染和感染性疾病，我們也不能據(jù)此就認(rèn)定古人已經(jīng)掌握了眾多不同的傳染性和感染性疾病具體而詳細(xì)的區(qū)別。相反，古人還是根據(jù)他們自己的見解，將眾多不同的傳染性和感染性疾病所共有的證候、發(fā)展變化規(guī)律、治療的法則、方藥，歸結(jié)到一起，把它們概括為成一類病證。他們在命名這類外感熱病時，或名之為熱病，或名之為傷寒，或名之為溫疫，或名之為溫病。這是由于他們在認(rèn)識上的細(xì)微區(qū)別，或者說他們的不同著重點(diǎn)，使他們命名成不同溫?zé)岵〉脑颉?br />
《素問》與《靈樞》提出了“冬傷于寒，春必溫病”，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”的學(xué)說，為伏氣溫病說的濫觴。然而，《素問》與《靈樞》的作者在這里，并沒有明說傷于寒的邪氣可以伏藏在肌體的內(nèi)部，而僅僅是說溫病和暑病，可以有很遙遠(yuǎn)的原因，是在冬季傷了寒邪之后，就容易在春夏季節(jié)患溫病、熱病。因此可以有“藏于精者，春不病溫”的情況。但是，當(dāng)后世有了“伏氣溫病”學(xué)說之后，人們才進(jìn)一步上溯并追認(rèn)、確定《素問》的“冬傷于寒，春必溫病”，說的就是伏氣溫病，其中確有強(qiáng)迫古人的嫌疑。
《傷寒例》是《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》、《陰陽大論》的熱病學(xué)說走向《傷寒雜病論》的理論橋梁，既體現(xiàn)了仲景學(xué)說與“古訓(xùn)”在學(xué)術(shù)上的繼承關(guān)系，又反映了其辨證論治的突出成就，與《傷寒論》文字、內(nèi)容如神龍出沒，首尾相應(yīng)�！秱芬谩蛾庩柎笳摗返挠^點(diǎn)，首次明確提出寒毒伏藏是溫病、暑病的病因。故云：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭�，至夏變�(yōu)槭畈 Ｊ畈≌�，熱極重于溫也”�！胺鼩鉁夭 睂W(xué)說認(rèn)為，溫病只發(fā)于春季，由于病因?yàn)閭诤�，是廣義傷寒眾多病證中的一種。
張仲景在《傷寒論》中指出溫病的證候?yàn)椋骸疤柌�，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。此處“太陽病”三字不是太陽病的提綱證“脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的代稱，而是發(fā)病第一天之意。“惡寒”是太陽表證必備的證候，恰如古人所云：“有一份惡寒，便有一份表證�！贝颂幍摹疤柌 币�?yàn)椤安粣汉�，故與《素問·熱論》“傷寒一日，巨陽受之”一樣，只能是“發(fā)病第一天”之意。仲景受《熱論》學(xué)術(shù)思想影響，也有“傷寒一日，太陽受之”的論述。同理，“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！薄瓣柮鞑。}浮，無汗而喘者，
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